העונש הכפול שכופה המדינה על נפגעי הנפש

כותבת אורחת: מיכל בסן

לאן עפים הברווזים כשהאגם קפוא? מי מגן עליהם בפני איתני הטבע? השאלה הזו, מסתבר, הטרידה לא רק את ג'יי.די. סאלינג'ר אלא גם את המחוקק הישראלי. לאן הולך נפגע הנפש אחרי משבר נפשי ממושך שכלל אשפוז? מי ידאג לצרכיו? היכן יתאכסן, כשכל מה שעומד לרשותו הוא קצבת נכות בסך 2,345 שקלים לחודש? מה יעשה נפגע הנפש שאיננו מסוגל להתפרנס בשוק החופשי (ועל כך תעיד קצבת הנכות שלו), איננו יכול לשלם שכר דירה וחשבונות, ועדיין צריך, איכשהו, להחזיק את הראש מעל המים?

כחלק מהשתלבות במגמת האל-מיסוּד העולמית (מיסוד מהמילה "מוסד"), שרואה את מקומו של נפגע הנפש בקהילה במקום במוסד הסגור, החליטה הממשלה לספק לציבור נפגעי הנפש בארץ מגוון פתרונות. במקום לאשפז מאות ואלפי נפגעי נפש בבתי חולים פסיכיאטריים, קבלה הממשלה את הצעת משרד הבריאות לפיה יש לשכן את נפגעי הנפש בקהילה ושם לרכז את הטיפול בהם.

> איך הגיבו פסיכיאטרים כשמתמודדות נפש החליטו להתפרץ להם לכנס ולדבר?

כך בשנת 2000 העבירה הממשלה את "חוק שיקום נכי נפש בקהילה", שתפקידו לספק מענה לנפגעי הנפש ששוחררו מן המחלקות הסגורות. ליישום החוק הועמד תקציב בן כ-300 מיליון שקלים, שכמעט מחצית ממנו הוקדשה למימון פתרונות דיור. על הביצוע הופקד משרד הבריאות באמצעות ועדת סל שיקום, ואת הפתרונות בשטח מספקים קבלנים פרטיים שזכו במכרזים שמפרסם משרד הבריאות מפעם לפעם. החוק, והרפורמה שהגיעה בעקבותיו, מכונים "הרפורמה השיקומית" בבריאות הנפש.

חזרה לקהילה

לרשות נפגעי נפש המבקשים לממש את זכותם למגורים נתמכים עומדות אפשרויות הדיור הבאות: מגורים בהוסטל – שם קוד לדיור משותף עם תמיכה ופיקוח על הדיירים במשך עשרים וארבע שעות ביממה; קהילה תומכת – וילה מרכזית אליה מגיעים המתמודדים לשלושה-ארבעה חודשים, כשלאחר מכן הם עוברים להתגורר בדירות שכורות במימון המדינה, המצויות במרחק של עד 500 מהווילה המרכזית; ודיור מוגן – דירה אותה שוכרות מספר מתמודדות או מתמודדת בודדת לבד בשוק החופשי, או לחילופין קבלת שירותי הדיור המוגן תוך מגורים בבית המשפחה.

השירותים שמספקת מסגרת הדיור המוגן מגיעים בדמות עובדת סוציאלית, שנפגשת עם הדיירים אחת לשבוע, ולצדה מדריכה שיקומית, שמגיעה בין פעם לארבעה פעמים בשבוע, ומסייעת לדיירים בפעולות החיים השונות כמו ניקיון, ארגון סדר יום, תשלום חשבונות וכדומה. ההבדל בין סוגי הדיור השונים הוא בתדירות הפגישות עם המדריכים וברמת התפקוד של האוכלוסייה, הנעה בין נמוך לגבוה.

שם – בהוסטל, בקהילה הנתמכת או בדיור המוגן – לצד הדומות לה אך תוך מגע שוטף עם הקהילה, הכל בהתאם לכישוריה ויכולותיה, תוכל נפגעת הנפש להשתקם ולחזור לחיים מלאים בקהילה, חיים שבהם היא האחראית לקבלת ההחלטות המהותיות הנוגעות לחייה.

אשליה של חופש בחירה

אבל כמו תמיד: כוונות לחוד ומעשים לחוד. אם אישה עצמאית היא אישה המסוגלת לקבל החלטות ולהוציא אותן לפועל, אזי נשאלת השאלה אילו החלטות יכולה נפגעת הנפש לקבל במסגרת הרפורמה השיקומית, ומהו, בעצם, מרווח התמרון – בקבלת החלטות, ביצירת מרחב ואוטונומיה אישיים, וכן בניידות על פני מרחבים גיאוגרפיים – שעומד לרשותה?

למרבה הצער מתגלה חופש הבחירה שמבטיחה הרפורמה כאשליה עוד בשלב מוקדם מאוד של הדרך. הבעיות מתחילות כבר עם היציאה מאשפוז.

לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות: משרד הבריאות יישא בעלות האשפוז של מאושפז החל מהיום ה-11 לאחר החלטת ועדת סל שיקום לאישור דיור בקהילה של המאושפז.

משמעות ההחלטה היא כי מרגע שמתכנסת ועדת סל שיקום (מה שקורה כאשר צוות המחלקה הסגורה רואה כי המאושפז בשל לשחרור), עומדים לרשות נפגע הנפש בדיוק עשרה ימים למציאת מסגרת דיור (הוסטל, קהילה תומכת או דירה בקהילה), שאליה יוכל להעביר את עצמו ואת חפציו ביציאה מאשפוז. אם לא יעשה זאת, תאלץ קופת החולים שלו לשאת בעלות המשך האשפוז – עלות שקופות החולים מעדיפות להתחמק ממנה.

במצב שבו מתבקש נפגע הנפש להכריע היכן יגור תוך ימים ספורים, יש חשיבות רבה לזמינותם ונגישותם של הוסטלים ומסגרות דיור מוגן. למרבה הצער, לא זה המצב, במיוחד בין ההוסטלים והקהילות הנתמכות. להבדיל מדיור מוגן, שההשתלבות בו פתוחה תמיד בפני כל נפגעת נפש המעוניינת בכך (אולם דורשת מציאת דירה וחתימה על חוזה), מספר המקומות הפתוחים בהוסטלים ובקהילות התומכות בארץ מוגבל בכל זמן נתון. מגבלה זו היא פרי פיזור מתוכנן של מסגרות שיקומיות בכל רחבי הארץ. פיזור זה נועד למנוע בזבוז כספים מיותר למשרד הבריאות, אולם באותה נשימה הוא מצר את צעדיהן של מתמודדות שזמנן וכספן אינו בידן.

> המדינה מקדמת העסקת נפגשי נפש, אבל הם נשארים עניים

מי קובע עם מי תגורי?

ועדיין, לא כל נפגעי הנפש עומדים בפני דדליין מלחיץ בבואם לבחור מסגרת דיור נתמך. חלקם יוצאים מבית ההורים, חלקם עוברים ממסגרת אחת לאחרת וחופשיים, בכלליות, לבצע בחירה נטולת-לחצים. ואולם, אף על פי שלנפגעי הנפש עומדת הזכות לבחור בעצמם את קונסטלציית הדיור שהם מעדיפים, המקום האמיתי בו מתקבלות ההחלטות בנוגע לסוג המסגרת בה יתגוררו היא למעשה ועדת סל שיקום – הזרוע הביצועית של חוק שיקום נכי נפש בקהילה. אל הוועדה, חשוב לציין, אין צורך לפנות דווקא מאשפוז. ניתן לגשת אליה גם ממחלקות פתוחות, תוך כדי מגורים בקהילה, דרך קופת החולים או באמצעות מטפל פרטי.

על המפגש שלו עם אנשי הוועדה העיד א', מתמודד נפש, בקבוצת הפייסבוק "גם אני תומך בזכויות פגועי נפש". א', שהועדה אישרה לו דיור מוגן ליחידים, שאל את חברי הועדה איך, לדעתם, הוא אמור לממן לעצמו דיור מוגן ליחידים כאשר לא ניתן למצוא בתל אביב חדר, שלא לדבר על דירה, בפחות מ-2,000 שקלים לחודש, וזאת בשעה שהוא הוא מועסק במפעל מוגן ש"משלם" שכר מגוחך לעובדיו. "אנחנו מספקים פתרונות שיקום, לא פתרונות דיור" ענו לו לדבריו אנשי ועדת סל שיקום המכובדת.

כלומר: הבחירה בין הוסטל, קהילה תומכת ודיור מוגן נעשית אמנם תוך התייעצות בנפגע הנפש ותוך התחשבות במכלול הצרכים שלו, אך לפרקים, כפי שמעידים דבריו של א', באופן שרירותי שאיננו מאפשר לו אלא למלא אחר המלצות הוועדה או לוותר על קבלת סל שיקום או חלקים ממנו.

הקושי לא נגמר כאן: אם בשוק החופשי יכולים אנשים לבחור היכן להתגורר – קרוב לעבודה או לאוניברסיטה, או בהיעדר יכולת כלכלית, לצד שירותי תחבורה ציבורית – נפגעת נפש המעוניינת לגור בהוסטל יכולה, למשל, להחליט כי היא מעוניינת לגור בתל-אביב, אבל לא באיזו שכונה, באיזה מבנה ועם כמה ואילו שותפים תחלוק אותו.

לכאורה, לא מדובר בהבדל גדול ביחס לתנאים בשוק החופשי. גם שם נאלצים אנשים נורמטיביים להתמודד לעיתים עם תשתית לקויה או שותפים לא נוחים. ואולם בשעה שבשוק החופשי נדיר אם לא בלתי-אפשרי לראות אנשים מבוגרים חולקים חדר עם אדם בוגר אחר – דירות שלושה חדרים המאוכלסות בשישה דיירים, או וילות בנות ארבעה וחמישה חדרים שבהן מתגוררים בין עשרה לתריסר דיירים, הן מחזה נפוץ בהוסטלים ובקהילות תומכות.

זאת ועוד, חלקים גדולים מציבור נפגעי הנפש מצויים מלכתחילה מתחת לקו העוני. כמי שהכנסתם העיקרית עומדת על 2,340 השקלים של ביטוח לאומי, פלוס 770 שקל סיוע בשכר דירה מטעם משרד השיכון, מעטים הם נפגעי הנפש שיכולים להרשות לעצמם לשכור דירה בגפם, בטח ובטח שלא באזור המרכז, שם נגישים להם פתרונות תעסוקתיים שמאפשרים גם אם לא פרנסה אזי אפיקי ביטוי והגשמה עצמית (כגון קבוצות תיאטרון, ציור ואמנות).

למעשה, בגלל יוקר המחיה ויוקר שכר הדירה, החיים לבד כמעט בלתי-אפשריים לנפגעי נפש אפילו בפריפריה. עקב מצבם הפיננסי, לנפגעי הנפש בחירה מועטה עד בלתי-קיימת ביחס לאופי הדיור שלהם. לנפגעת נפש המתלבטת היכן תגור לא עומדת שום אפשרות לבחור בין מסגרות דיור או הוסטלים שונים העומדים במסגרת התקציב שלה.

כך, כיוון שאינם יכולים להרשות לעצמם להיות בררנים, חושפת אותם פגיעותם הנפשית והכלכלית של נפגעי הנפש לא רק למחירים הבלתי-אפשריים של שוק הדירות בישראל, אלא גם למוגבלות המובנית של הרפורמה השיקומית ושוק שירותי הדיור בקהילה.

כשהמדינה מנסה להגדיר "מיהו נורמלי"

כביכול: שוק הדיור המוגן הוא חופשי, וצרכני בריאות הנפש רשאים לנדוד בין המסגרות השונות, להשוות היצע ומבחר, ולבחור ביניהן כרצונם. בפועל, מציעות כל המסגרות תנאים זהים, המבוססים על מינימום הוצאה ומקסימום חסכון.

עורכת הדין ענבל בר-און, שמתמחה בתחום של תביעות נזיקין בגין עוולות של רשויות שלטוניות ושותפה למאבקים חברתיים, טוענת כי "יש פה קפיטליזם טפילי על מדיניות הרווחה. התקציבים הם תקציבים ממשלתיים אבל הניהול עובר לעמותות פרטיות. אין מכרז לפי כישורים, אין בדיקת צרכים אמתיים של הקהילה. אוכלוסיות מוחלשות הופכות לחומר גלם בצורות שונות – מתמודדים, מאושפזים פסיכיאטרים, ילדי פנימיות, משתתפים בכפייה בתכנית ויסקונסין".

בר-און מסבירה כי לכל תוכניות הרווחה יש מכנה משותף – משאבים של המדינה מועברים לגופים פרטיים בתקצוב פר-ראש. מבחינת הגופים הפרטיים האלה, שמקבלים תשלום עבור כל שירות שהם נותנים, המשמעות של יותר "ראשים" היא יותר רווחים. בר-און מדגישה: "הפרט המוחלש, הנזקק לשירותי בריאות, רווחה, חינוך, שיקום, וכיוצא בזה, הוא תרנגולת מטילת ביצי-זהב".

"גם ההגדרות של נורמלי ולא נורמלי, מתפקד מול לא מתפקד, הן שרירותיות, חסרות עקביות וחסרות לוגיקה מובנית, הן מבחינה רפואית והן מבחינה סוציולוגית. כל אדם מתפקד בעשרות מישורים שונים בחייו, ורמת ההישגים והתפקוד שלו שונה בכל מישור נפרד. בחברה מרובת קבוצות התייחסות, בלתי אפשרי להגדיר מהו 'נורמלי על פי החברה'. הגדרה זו קיימת במציאות אך ורק כסטטוס משפטי מפלה, שאיננו נסמך על שום אדנים מדעיים. כיוון שכך, הקצאת הזכויות השוויוניות נפגעת על ידי עצם ניסיונה של המדינה להגדיר מי נורמלי ומי לא".

לאן, אם כן, נעלמה אפשרות הבחירה האמתית של נפגעי הנפש? מה תעשה נפגעת הנפש שידה אינה משגת לממן לעצמה דיור נאות, איננה כשירה להתפרנס בשוק החופשי ורוצה – צריכה אפילו – לצאת מההוסטל או מדירת השותפים שבה היא מתגוררת במסגרת סל שיקום? מה יעשה נפגע הנפש שרוצה לגור בסמיכות להוריו היפואים, ומה תעשה נפגעת הנפש שסובלת מבעיות בריאות ואיננה יכולה, מבחינה בריאותית, לחלוק הוסטל או דירה עם מעשנים וגם לא יכולה להרשות לעצמה להתגורר בגפה?

התשובה לכל השאלות שנשאלו פשוטה: בחירות אמיתיות, חירות אמיתית – בטח ובטח בעולם ההולך ונעשה יותר ויותר קפיטליסטי – משמען הוצאה כספית. למרבית נפגעי הנפש אין כסף לקנות בו את זכותם לחיים עצמאיים. אדם עני, במיוחד תחת התיוג הסוציאלי "נפגע נפש", הוא אדם שאפשרויות הבחירה שלו נשללות ממנו בזו אחר זו. בחירה אמיתית, עצמאות אמיתית, הן בימינו פריווילגיה לעשירים בלבד.

מיכל בסן, מתמודדת.

> פרשת ילדי תימן: חוליה בכרוניקה ארוכה של דיכוי, גזל ונישול